VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG - TÁC DỤNG PHỤ RẤT THƯỜNG GẶP KHI ĐIỀU TRỊ XẠ TRỊ UNG THƯ ĐẦU CỔ

25/04/2019

          Trong điêu trị ung thư đầu mặt cổ, vai trò của xạ trị chiếm ưu thế rất lớn trong điều trị triệt căn và điều trị bổ trợ sau phẫu thuật hoặc sau hóa trị liệu. Hầu như tất cả các bệnh nhân đã trải qua quá trình điều trị xạ trị đều không thể tránh khỏi tình trạng viêm niêm mạc miệng do tia xạ. Theo một nghiên cứu của Trotti và cộng sự: xạ trị thông thường gây ra tỷ lệ viêm niêm mạc miệng lên đến 97%, xạ trị tăng phân liều gây viêm niêm mạc miệng ở 100% các bệnh nhân, hóa xạ trị đồng thời gây ra 89% viêm niêm mạc miệng. Một nghiên cứu khác trên 450 bệnh nhân ung thư đầu cổ được điều trị bằng xạ trị có hoặc không có kết hợp với hóa chất cho thấy có 83% bệnh nhân bị viêm niêm mạc miệng ( mức độ nhẹ chiếm 19%, mức độ trung bình chiếm 35%, mức độ nặng chiếm 28%). Viêm niêm mạc miệng gây cho bệnh nhân đau miệng, khó nuốt, khô miệng, ăn kém lâu ngày dẫn đến mất nước, suy dinh dưỡng và giảm chất lượng cuộc sống. Viêm niêm mạc miệng làm gián đoạn quá trình xạ trị và điều trị bổ trợ do đó có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của điều trị xạ trị.

         Cơ chế của viêm niêm mạc miệng: niêm mạc miệng được bao phủ bởi lớp biểu mô vảy không sừng hóa, lớp cơ bản của biểu mô niêm mạc miệng có các tế bào hình cột với đặc tính phân chia nhanh để duy trì số lượng mô không đổi khi các tế bào bị bong ra khỏi niêm mạc miệng. Phía dưới lớp biểu mô phủ là một mạng lưới mô liên kết, nguyên bào sợi, mạch máu, đại thực bào và dịch ngoại bào. Viêm niêm mạc do tia xạ là một quá trình diễn biến phức tạp, trước tiên đó là sự thay đổi của nội mô và mô liên kết sau đó là sự thay đổi của niêm mạc miệng khi được chiếu xạ. Bức xạ ion hóa làm tổn thương DNA của tế bào phân chia nhanh của biểu mô niêm mạc miệng, thay đổi các tế bào của mô liên kết phía dưới và hàng loạt các phản ứng xảy ra tại biểu mô, đại thực bào, tế bào trung mô, hàng loạt các chất được sinh ra như TNF-α, IL-1β và IL-6 dẫn đến tổn thương mô liên kết, nội mạc. Ở giai đoạn này, sự xuất hiện tổn thương niêm mạc miệng xuất hiện các triệu chứng mà bệnh nhân có thể cảm thấy được như ban đỏ nhẹ trong miệng, cảm giác nóng rát bên trong miệng do niêm mạc miệng mỏng đi, tổ chức xung quanh phù nề, căng tức. Khi tiếp tục xạ trị, các tế bào biểu mô niêm mạc miệng tiếp tục mất đi, các tế bào chế nhày cũng bị tổn thương và mất dần, tổn thương teo và phá vỡ lớp niêm mạc lúc này sẽ xuất hiện rõ rệt. Các yếu tố cộng gộp như vi khuẩn khoang miệng xâm nhập (chủ yếu các vi khuẩn Gram âm) sẽ kích ứng gây ra các phản ứng viêm mạnh mẽ, sự tổn thương niêm mạc và dưới niêm mạc khuếch đại mức độ nghiêm trọng của tổn thương. Phản ứng viêm này chỉ dừng lại khi kết thúc xạ trị, thời gian phục hồi tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của viêm niêm mạc miệng.

         Thời gian xuất hiện viêm niêm mạc miệng: với một phân liều xạ trị thông thường (2Gy/ ngày) ban đỏ niêm mạc miệng và những khó chịu nhẹ xảy ra trong vòng 1-2 tuần (tương ứng với liều xạ 10-20Gy). Viêm niêm mạc miệng có loét xảy ra ở liều hơn 30Gy và đỉnh của triệu chứng loét này là tuần thứ tư đến tuần thứ mười của liệu trình điều trị. Các triệu chứng thường kéo dài khoảng 2-3 tuần sau khi kết thúc điều trị xạ trị, sự hồi phục tổn thương sau đó sẽ bắt đầu và sẽ mất thời gian khoảng 3-6 tuần. Tuy nhiên, những tổn thương nặng tồn tại ở các vết thương hở mãn tính (ví dụ tổn thương sau phẫu thuật không có khả năng tạo hình bịt vết thương) sẽ xảy ra tình trạng hoại tử mô và khả năng lành vết thương là hạn chế. Những tổn thương các tuyến nước bọt do xạ trị gây giảm lượng nước bọt của khoang miệng gây ức chế tác dụng bảo vệ khoang miệng của nước bọt.
          Các yếu tố lien quan đến tình trạng viêm niêm mạc miệng:
+ Liều lượng xạ trị có liên quan mật thiết đối với tình trạng viêm niêm mạc miệng: một liều xạ trị cao vào khoang miệng (ví dụ trong ung thư vòm, ung thư thanh quản, ung thư hạ họng, ung thư khoang miệng….). Với liều xạ trên 50Gy nguy cơ viêm niêm mạc miệng tăng lên rất nhiều. 
+ Xạ trị phối hợp với hóa chất (hóa xạ trị đồng thời) đặc biệt các thuốc như Cisplaitin, Paclitaxel làm tăng nguy cơ viêm niêm mạc miệng. Các phương thức xạ trị tăng phân liều (xạ trị hai lần một ngày) có nguy cơ làm tăng tác dụng viêm niêm mạc miệng của tia xạ.
+ Các yếu tố của người bệnh có liên quan đến tăng tình trạng viêm niêm mạc miệng: bệnh nhân trẻ tuổi, hút thuốc, uống rượu, răng kim loại, bệnh nha chu, chỉ số khối cơ thể thấp, tình trạng chức năng kém, bạch cầu thấp, bệnh tiến triển, tiền sử viêm niêm mạc nặng.
  • Triệu chứng viêm niêm mạc miệng

        Dấu hiệu ban đầu của viêm niêm mạc miệng do sự giãn nở của mao mạch ở lớp nội mô và giảm độ dày biểu mô. Bệnh nhân sẽ thấy niêm mạc miệng của mình đỏ lên, có thể xuất hiện một mảng màu trắng do tăng số lượng tế bào sừng thoáng qua trước khi ban đỏ. Bệnh nhân chủ yếu không có triệu chứng hoặc phàn nàn về cảm giác nóng rát nhẹ hoặc mất vị giác với gia vị hoặc thức ăn nóng trong giai đoạn đầu này (hình 1). Tiếp sau giai đoạn này là giai đoạn xuất huyết (Hình 2) được theo sau bởi sự hình thành giả mạc, sau đó là trợt và loét. Dưới lớp giả mạc, bề mặt dễ bị xuất huyết khi va chạm nhẹ. Tổn thương loét này gây cho bệnh nhân đau rất nhiều, cảm giác đau dữ dội và cản trở việc nhai, uống, nói. Việc không ăn uống được sẽ làm cho bệnh nhân giảm cân nhiều. Khi niêm mạc miệng bị tổn thương việc bội nhiễm vi khuẩn (thường là Gram âm) hoặc virus (Herpes), nhiễm nấm (thường là Candida) khi xảy ra bội nhiễm tình trạng viêm niêm mạc miệng sẽ trở nên nặng nề hơn rất nhiều và khó điều trị.

Hình 1: viêm niêm mạc miệng độ 1 Hình 2: Viêm niêm mac miệng độ 2-3

 

 
  • Phòng viêm niêm mạc miệng do tia xạ:
        Vệ sinh răng miệng là rất quan trọng để ngăn ngừa viêm niêm mạc miệng. Tất cả các bệnh nhân cần được bác sỹ hướng dẫn về vệ sinh răng miệng đúng cách trước khi bắt đầu điều trị:
- Làm sạch răng bằng kem đánh răng và bàn chải đánh răng mềm sau mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ, sử dụng kem đánh răng có vị nhẹ hoặc dung dịch 1 muỗng cà phê muối thêm vào 4 cốc (1 lít) nước (nếu không hợp với bất cứ loại kem đánh răng nào).
- Sử dụng chỉ nha khoa mỗi ngày một lần.
- Khám chuyên khoa răng hàm mặt để tìm các tổn thương của răng miệng có ảnh hưởng đến quá trình xạ trị, cần điều trị các tổn thương này trước khi xạ trị 4-6 tuần
- Súc miệng hai đến bốn lần một ngày (1 muỗng canh (15 mL) nước súc miệng,ngậm trong khoang miệng trong 30 giây, sau đó nhổ ra).
Khuyến cáo súc miệng:
• Nước
• Natri clorua 0,9%
• dung dịch muối bằng cách thêm một chút muối (1/4 đến 1/2 muỗng cà phê) vào cốc ấm
- Cần lưu ý rằng nên tránh súc miệng bằng cồn.
- Làm ẩm môi bằng kem dưỡng ẩm.
- Uống nước vừa đủ (lượng uống hàng  2 đến 3 L).
- Tránh uống rượu, thuốc lá, cafein, hoặc thực phẩm có nhiều đường, có tính axit cao (ví dụ: nước chanh, viên ngậm vitamin C), thực phẩm nóng và cay, thực phẩm chiên giòn.
        Sử dụng nước xúc miệng trong quá trình điều trị làm giảm nguy cơ viêm niêm mạc miệng: Benzydamine là một loại thuốc kháng viêm không steroid có tác dụng giảm đau, gây tê và kháng khuẩn tại chỗ, ức chế các Cytokine gây viêm như IL1 và TNF- α. Nó đã được chứng minh làm giảm mức độ nghiêm trọng và tần suất của viêm niêm mạc miệng ở bệnh nhân được điều trị tia xạ vùng đầu cổ. Benzydamine (15 ml nước súc miệng 0,15%) được sử dụng làm nước súc miệng. Khi xúc miệng bằng nước có Benzydamine cần ngậm trong miệng ít nhất 30 giây để thuốc ngấm vào niêm mạc miệng và phát huy tác dụng, sau đó bệnh nhân sẽ nhổ bỏ thuốc, cố gắng hạn chế không nuốt thuốc. Xúc miệng bằng thuốc Benzydamine khoảng 3-4 lần một ngày. Một số bệnh nhân có thể cảm thấy tê hoặc bị kích thích tại chỗ có thể pha loãng thuốc bằng nước ấm sẽ làm giảm sự kích ứng này. Các tác dụng phụ khác là buồn nôn và nôn, đau đầu, kích thích tại họng, khi xảy ra triệu chứng này cần thông báo ngay với bác sỹ để có thái độ xử lý thích hợp. Do thuốc có một phần hấp thu qua niêm mạc, vì vậy cần cẩn trọng với các bệnh nhân có chức năng thận kém.
           ** Điều trị viêm niêm mạc miệng do tia xạ: 
  • Bệnh nhân điều trị xạ trị ung thư đầu mặt cổ cần được thăm khám ít nhất một tuần một lần, khi khám bệnh bác sỹ sẽ đánh giá tình trạng viêm niêm mạc miệng, tình trạng sức khỏe chung khi đó một liệu trình điều trị sẽ được đưa ra cho mỗi bệnh nhân.
  • Khi có viêm niêm mạc miệng kèm theo sốt (đặc biệt viêm độ 4- theo đánh giá của bác sỹ) bệnh nhân cần được nhập viện điều trị nội trú ngay, cần được điều trị tích cực chăm sóc dinh dưỡng tốt, sử dụng kháng sinh hợp lý.
  • Bệnh nhân cần chăm sóc răng miệng hằng ngày (đã nêu ở phần trên)
  • Điều trị đau cho bệnh nhân bằng các thuốc giảm đau tùy từng mức độ theo chỉ định của bác sỹ.
            Tóm lại: khi đang điều trị bệnh ung thư đầu cổ bằng xạ trị, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân cần chú ý đến tình trạng răng miệng của người bệnh và đặc biệt là tác dụng phụ viêm niêm mạc miệng của xạ trị để có những kiến thức chung cho mình và cho người nhà của mình. Viêm niêm mạc miệng trong xạ trị ung thư đầu cổ hầu như khó tránh khỏi, tuy nhiên hiểu biết được các triệu chứng và cách phòng tránh và điều trị sẽ giúp cho bệnh nhân có được chất lượng cuộc sống tốt hơn và tăng cao hiệu quả điều trị bệnh ung thư.
BSNT. Đỗ Tất Cường

Khoa Xạ trị - BV Ung Bướu Hà Nội