2. Viêm gan vi-rút B tái hoạt động trên bệnh nhân ung thư

Viêm gan B tái hoạt động là hiện tượng khá thường gặp trên bệnh nhân ung thư có điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị, với tỉ lệ dao động từ 41 -53% trên người bệnh có viêm gan B mãn không hoạt động (HBsAg +, anti-HBc +) [4],và dao động từ 8-18% trên người bệnh có viêm gan B mãn đã hồi phục (HBsAg-, anti-HBc+) [5].

Viêm gan B tái hoạt động trên trên người bệnh ung thư không những có thể làm nặng thêm tình trạng viêm gan, có thể gây suy gan cấp, thậm chí tử vong do suy gan [6] mà còn gây ảnh hưởng tới hiệu quả của điều trị ung thư do phải điều chỉnh liều, thay đổi phác đồ, trì hoãn điều trị hoặc có thể phải dừng điều trị.

Diễn biến tự nhiên của viêm gan B tái hoạt động có thể được chia thành 5 giai đoạn [7]

- Giai đoạn 1: Chỉ tăng nồng độ HBV, chưa có thay đổi trên xét nghiệm sinh hóa và/hoặc triệu chứng lâm sàng.

- Giai đoạn 2: Có triệu chứng trên xét nghiệm sinh hóa và/hoặc lâm sàng

- Giai đoạn 3: Nguy cơ diễn biến nặng thành suy gan cấp

- Giai đoạn 4: Hồi phục

Phần lớn bệnh nhân sẽ hồi phục sau khi điều trị bằng thuốc kháng HBV và tạm ngừng tiếp xúc với yếu tố gây suy giảm miễn dịch và/hoặc hóa trị. Một số trường hợp cơ thể tự hồi phục mà không cần tới can thiệp điều trị.

Thời gian bắt đầu xuất hiện viêm gan B tái hoạt động thay đổi tùy theo trạng thái của từng cơ thể người bệnh, tình trạng nhiễm HBV, tình trạng ung thư đang mắc và loại tác nhân gây suy giảm miễn dịch. Viêm gan B tái hoạt động có thể xuất hiện sớm trong vòng 02 tuần đầu sau khi bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị hoặc xuất hiện sau nhiều tháng sau khi đã ngừng điều trị ức chế miễn dịch/hóa trị. Một lưu ý là không phải tất cả trường hợp đều trải qua 4 giai đoạn kể trên, một số bệnh nhân chỉ dừng lại ở giai đoạn 1 sau đó cơ thể tự hồi phục mà không có bất kỳ biến đồi vể xét nghiệm sinh hóa hay biểu hiện lâm sàng nào.

Sơ đồ 1: Diễn biến tự nhiên của viêm gan B tái hoạt động sau điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị

3. Điều trị dự phòng
Mục đích: giảm nguy cơ viêm gan B tái hoạt động trên bệnh nhân ung thư có dùng thuốc ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị

Phương pháp: Bệnh nhân cần được sàng lọc, đánh giá nguy cơ và chỉ định điều trị thuốc kháng HBV theo từng nhóm nguy cơ.

Sàng lọc:

· Tình trạng viêm gan B: Tiến hành xét nghiệm huyết thanh để đánh giá tình trạng HBsAg, anti-HBc ± HBV DNA ± anti-HBs trên tất cả bệnh nhân ung thư có chỉ định điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị. Từ đó xác định được trạng thái viêm gan B mạn của bệnh nhân là: viêm gan B mạn tính không hoạt động (HBsAg+, anti-HBc+) hay viêm gan B đã hồi phục (HBsAg-, anti-HBc+). Bên cạnh đó, cần xét nghiệm anti-HCV, HIV để loại trừ các trường hợp có đồng nhiễm viêm gan B/viêm gan C/HIV (HBV±HCV±HIV)

· Phác đồ điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị sẽ áp dụng trên người bệnh

· Đánh giá tổng thể về thể trạng chung, tuổi, giới, tình trạng bệnh ung thư đang mắc và các bệnh lý phối hợp, đặc biệt là bệnh lý về gan (xơ gan, bệnh gan do rượu, …) hay tình trạng đồng nhiễm (HBV±HCV±HIV)

Dựa trên các thông tinh về tình trạng viêm gan B, phác đồ điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị, bác sỹ sẽ phân loại người bệnh có nguy cơ viêm gan B tái hoạt động ở mức cao (10-20%) hay trung bình (1-10%) để điều trị dự phòng [8]

Chỉ định điều trị

· Thuốc điều trị dự phòng viêm gan B tái hoạt động: Tenofovir disoproxil fumarate (TDF), Tenofovir alafenamide (TAF) hoặc Entecavir (ETV)

· Thời điểm bắt đầu dùng thuốc kháng HBV: càng sớm càng tốt, nên bắt đầu trước ít nhất 02 tuần hoặc muộn nhất là khi bắt đầu cùng với khởi trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị

· Thời gian duy trì điều trị: kéo dài tới 6-12 tháng sau kết thúc điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị (tùy trường hợp). Đối với ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg+, thuốc kháng HBV cần duy trì đến cuối đời.

Sơ đồ 2: Chiến lược dự phòng viêm gan B tái hoạt động [3]

4. Điều trị khi có viêm gan B tái hoạt động

- Tạm dừng điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị

- Điều trị ngay bằng thuốc kháng HBV do có thể diễn biến thành suy gan cấp và tử vong.

- Điều trị tích cực hội chứng suy gan cấp, xem xét chỉ định ghép gan

5. Theo dõi:

- Người bệnh có nguy cơ thấp hoặc trung bình và không có chỉ định dùng thuốc kháng HBV dự phòng cần được theo dõi sát trong và sau quá trình điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị. Nên xét nghiệm ALT, HBsAg ± HBV DNA định kỳ mỗi 1-3 tháng.

- Sau khi kết thúc điều trị ức chế miễn dịch và/hoặc hóa trị, người bệnh cần tiếp tục dùng thuốc kháng HBV trong 6-12 tháng tại cơ sở chuyên khoa viêm gan và theo dõi bệnh ung thư tại cơ sở chuyên khoa ung bướu.

Tài liệu tham khảo:

1. Schweitzer A., Horn J., Mikolajczyk R.T. và cộng sự. (2015). Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet, 386(10003), 1546–1555.

2. Dunford L., Carr M.J., Dean J. và cộng sự. (2012). A Multicentre Molecular Analysis of Hepatitis B and Blood-Borne Virus Coinfections in Viet Nam. PLOS ONE, 7(6), e39027.

3. Myint A., Tong M.J., và Beaven S.W. (2020). Reactivation of Hepatitis B Virus: A Review of Clinical Guidelines. Clin Liver Dis (Hoboken), 15(4), 162–167.

4. Gk L., Hh Y., Dy F. và cộng sự. (2003). Early is superior to deferred preemptive lamivudine therapy for hepatitis B patients undergoing chemotherapy. Gastroenterology, 125(6).

5. Huang Y.-H., Hsiao L.-T., Hong Y.-C. và cộng sự. (2013). Randomized controlled trial of entecavir prophylaxis for rituximab-associated hepatitis B virus reactivation in patients with lymphoma and resolved hepatitis B. J Clin Oncol, 31(22), 2765–2772.

6. Gupta S., Govindarajan S., Fong T.L. và cộng sự. (1990). Spontaneous reactivation in chronic hepatitis B: patterns and natural history. J Clin Gastroenterol, 12(5), 562–568.

7. Loomba R. và Liang T.J. (2017). Hepatitis B Reactivation Associated With Immune Suppressive and Biological Modifier Therapies: Current Concepts, Management Strategies, and Future Directions. Gastroenterology, 152(6), 1297–1309.
8. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi-rút B. Số: 3310-QĐ/BYT. Bộ Y Tế -2019

Biên dịch và tổng hợp: ThS.BS. Lê Công Định – Khoa Nội Tiêu hóa Theo yêu cầu

Hiệu đính: ThS.BS. Nguyễn Thanh Hằng – Phòng Hợp tác quốc tế và Nghiên cứu khoa học