UTBMTBG là ung thư có số người mắc cao nhất ở nước ta[1]. Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới UTBMTBG gồm viêm gan vi-rút (B, C) và xơ gan. Hiện nay mặc dù có nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị song UTBMTBG vẫn là bệnh có tiên lượng xấu ở Việt Nam, nguyên nhân chủ yếu là đa số các trường hợp phát hiện bệnh khi ở giai đoạn muộn. Theo kết quả nghiên tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, gần 70% bệnh nhân UTBMTBG nhận chẩn đoán ở giai đoạn quá chỉ định phẫu thuật[2]. Ở giai đoạn sớm, bệnh có thể điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật triệt căn và/hoặc các phương pháp can thiệp tại chỗ (đốt sóng cao tần, nút mạch chọn lọc khối u). Tuy nhiên khi bệnh ở giai đoạn tiến triển/di căn, không chỉ định điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp tại chỗ thì điều trị toàn thân đóng vai trò chủ đạo, giúp kéo dài thời gian sống thêm và góp phần giảm các triệu chứng khó chịu do bệnh gây ra.
Điều trị toàn thân là phương pháp dùng thuốc để tiêu diệt khối u, thuốc sau khi được đưa vào hệ tuần hoàn sẽ tới tiêu diệt tế bào ung thư tại khối u và các khối di căn ngoài gan. Tuỳ theo loại thuốc và dạng bào chế, thuốc điều trị toàn thân có thể được đưa vào cơ thể qua đường uống hoặc đường tiêm/truyền. Điều trị toàn thân trong UTBMTBG có thể được chia thành 3 phương pháp chính:
· Hoá trị
· Liệu pháp nhắm trúng đích
· Liệu pháp miễn dịch
1. Những yếu tố quyết định lựa chọn phác đồ điều trị
Trước khi đưa ra phác điều trị tối ưu nhất, phù hợp với từng người bệnh cụ thể, bác sỹ điều trị sẽ cần đánh giá tình trạng bệnh ung thư và các yếu tố liên quan quan trọng khác (bảng 1). Bạn cần trao đổi với bác sỹ để được giải thích cụ thể về phác đồ điều trị.
Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng tới quyết định điều trị UTBMTBG
| Số thứ tự | Yếu tố quyết định điều trị | Nội dung |
|
|
Tổn thương ung thư | · Khối u: số lượng, vị trí, kích thước · Mức độ xâm lấn ra xung quanh, huyết khối tĩnh mạch cửa, di căn xa |
|
|
Tình trạng gan lành | · Viêm gan virut (B, C) · Xơ gan, bệnh gan do rượu · Chức năng gan còn lại sau phẫu thuật, nút mạch |
| 3. | Các phương pháp điều trị trước đó | Phẫu thuật, nút mạch, điều trị toàn thân |
| 4. | Sức khoẻ chung của người bệnh | Tuổi, thể trạng chung, bệnh phối hợp, nhu cầu- nguyện vọng của người bệnh |
|
|
Khả năng chi trả | Một số thuốc mới trong điều trị toàn thân UTBMTBG hiện nay chưa nằm trong danh mục chi trả của Bảo hiểm y tế, chi phí còn cao so với thu nhập trung bình của người dân. |
3. Các phương pháp điều trị toàn thân
3.1. Hoá trị (Chemotherapy): Hoá trị là phương pháp điều trị ung thư bằng các thuốc gây độc tế bào. Hoá trị là phương pháp điều trị phổ biến và có hiệu quả với đa số các loại ung thư, tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy thuốc hoá chất có hiệu quả rất khiêm tốn đối với UTBMTBG[3]. Ngoài ra hoá trị có thể gây độc tính cho tế bào gan lành và các cơ quan khác, do đó hoá trị ít được áp dụng đối với UTBMTBG
3.2. Liệu pháp nhắm trúng đích (Targeted therapy):
Liệu pháp nhắm trúng đích là phương pháp dùng các thuốc có tác động ức chế vào một hay nhiều thành phần đặc hiệu tham gia vào quá trình sống sót và phát triển của khối u (gen, protein, mô), từ đó giúp ngăn chặn sự phát triển khối u và ít ảnh hưởng tới tế bào lành. Đối với UTBMTBG, thuốc ức chế tăng sinh mạch (anti-angiogenesis) là thuốc đích được sử dụng phổ biến nhất. Khối u cần sản sinh ra nhiều mạch máu để vận chuyển chất dinh dưỡng vào bên trong giúp tế bào ung thư phát triển và lan rộng. Thuốc ức chế tăng sinh mạch tập trung vào việc ngăn chặn hình thành các mạc máu mới tới khối u, do đó ức chế sự phát triển và lan tràn của bệnh.
Các thuốc nhắm trúng được chứng minh có hiệu quả trong điều trị UTBMTBG, được Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt được trình bày trong bảng 2.
Bảng 2: Các thuốc nhắm trúng đích trong UTBMTBG
| Số thứ tự | Tên thuốc | Năm FDA chấp thuận | Đường dùng |
| 1. | Sorafenib | 2008 | Uống |
| 2. | Regorafenib | 2017 | Uống |
| 3. | Lenvatinib | 2018 | Uống |
| 4. | Cabozatinib* | 2019 | Uống |
| 5. | Ramucirumab | 2019 | Truyền tĩnh mạch |
| 6. | Bevacizumab + Atezolizumab** | 2020 | Truyền tĩnh mạch |
| *Thuốc chưa sẵn có tại Việt Nam ở thời điểm hiện tại ** Phác đồ phối hợp thuốc điều trị nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch | |||
Ngoài điều trị bằng thuốc nhắm trúng đích đơn thuần, phác đồ phối hợp thuốc nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch đang cho thấy kết quả triển vọng. Phác đồ phối hợp bevacizumab (thuốc nhắm trúng đích) và atezolizumab (thuốc miễn dịch) đã chứng minh giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh tiến triển trong điều trị bước một cho bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn di căn và/hoặc tiến xa không còn khả năng phẫu thuật so với điều trị bằng sorafenib đơn thuần[4]. Tuy nhiên, để có pháp đồ tối ưu nhất, phù hợp cho từng người bệnh cụ thể, bác sỹ sẽ cần căn cứ vào nhiều yếu tố khác nhau (bảng 1). Ngoài ra cũng cần cân nhắc tới nguy cơ tác dụng phụ của thuốc mà người bệnh có thể gặp phải. Tác dụng phụ của liệu pháp nhắm trúng đích có thể khác nhau tuỳ từng loại thuốc. Một số tác dụng phụ có thể gặp bao gồm: huyết áp cao, đau lưng, nhức đầu, xuất huyết, thay đổi vị giác, mệt mỏi, tiêu chảy, chán ăn, đau cơ-khớp, đau bụng, phát ban, mẩn đỏ, ngứa hoặc bong tróc da,.. Bạn cần trao đổi với bác sỹ điều trị về những tác dụng phụ có thể xảy ra trước khi bắt đầu điều trị cũng như cách xử trí.
3.3. Liệu pháp miễn dịch (Immunotherapy)
Liệu pháp miễn dịch sử dụng khả năng phòng vệ tự nhiên của cơ thể để chống lại ung thư bằng cách cải thiện khả năng tấn công các tế bào ung thư của hệ thống miễn dịch. Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (immune checkpoint inhibitor) là biện pháp được sử dụng phổ biến trong liệu pháp miễn dịch. Các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch hoạt động bằng cách ngăn chặn các con đường mà ung thư “ẩn” khỏi hệ thống miễn dịch.
Các thuốc miễn dịch được chứng minh có hiệu quả trong điều trị UTBMTBG, được Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt được trình bày trong bảng 3.
Bảng 3: Các thuốc miễn dịch trong UTBMTBG
| Số thứ tự | Tên thuốc | Năm FDA chấp thuận | Đường dùng |
| 1. | Nivolumab* | 2017 | Truyền tĩnh mạch |
| 2. | Pembrolizumab | 2018 | Truyền tĩnh mạch |
| 3. | Nivolumab* + Ipilimumab* | 2020 | Truyền tĩnh mạch |
| 4. | Bevacizumab + Atezolizumab | 2020 | Truyền tĩnh mạch |
| 5. | Tremelimumab* + Durvalumab | 2022 | Truyền tĩnh mạch |
| *Thuốc chưa sẵn có tại Việt Nam ở thời điểm hiện tại | |||
Mặc dù các thuốc miễn dịch đang cho thấy kết quả đầy hứa hẹn trong điều trị UTBMTBG song giá thành của thuốc còn rất cao so với thu nhập trung bình của người dân. Ngoài ra mỗi loại liệu pháp miễn dịch khác nhau có thể gây ra các tác dụng phụ khác nhau. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm phản ứng miễn dịch quá mức, bệnh phổi kẽ, phản ứng trên da, triệu chứng giống cúm, tiêu chảy và thay đổi cân nặng. Bạn cần trao đổi với bác sỹ điều trị về những tác dụng phụ có thể xảy ra trước khi bắt đầu điều trị cũng như cách xử trí.
Ngoài các thông tin trên về điều trị toàn thân trong UTBMTBG, hiện nay tài liệu hướng dẫn dành cho người bệnh và cộng đồng về UTBMTBG và một số bệnh ung thư thường gặp khác của Hiệp hội Nội Ung bướu Châu Âu (ESMO) đã được bác sỹ, dược sỹ Bệnh viện Ung bướu Hà Nội và các cộng sự dịch sang tiếng Việt, quý vị có nhu cầu cầu tham khảo vui lòng truy cập theo đường link: https://www.esmo.org/for-patients/patient-guides/patient-guides-by-language/cancer-patient-guides-in-vietnamese
Người viết: ThS.BS. Lê Công Định - Khoa Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội
Người duyệt: BSCKII. Nguyễn Thị Dùng – Trưởng khoa Nội Tiêu hóa Theo yêu cầu
Tài liệu tham khảo
1 GLOBOCAN 2020. Vietnam cancer factsheet. Link: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/704-viet-nam-fact-sheets.pdf.
2 Le DC, Nguyen TM, Nguyen DH, et al. Survival Outcome and Prognostic Factors Among Patients With Hepatocellular Carcinoma: A Hospital-Based Study. Clin Med Insights Oncol 2023;17:11795549231178172. doi:10.1177/11795549231178171
3 Lohitesh K, Chowdhury R, Mukherjee S. Resistance a major hindrance to chemotherapy in hepatocellular carcinoma: an insight. Cancer Cell International 2018;18:44. doi:10.1186/s12935-018-0538-7
4 Finn RS, Qin S, Ikeda M, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. New England Journal of Medicine 2020;382:1894–905. doi:10.1056/NEJMoa1915745
